女，52岁，无业，长居绵阳。2015年4月25日初诊。体态显年轻，颧部有斑。主诉久立肩凝背部僵硬疼痛，肘关节、膝关节不定时剧痛，屈伸不利，双手关节胀痛，与天气、情绪无关。目前眼睛干涩，右眼底有斑，双眼轻微血丝。晨醒上半身燥热，常有潮汗，手脚不凉，食饮喜热。胸胁腹无不适。春节后服用当归补血汤入睡易。小便正常，二十余年便秘史，排便无力，无便意，数日一行，大便秘结，曾用泻下、补气方无效，常用开塞露，行润法稍有效。去年冬天反复感冒，咽痛、乏力欲眠，服清热感冒成药病情加重，迁延难愈，愈后再发。舌淡无苔，右寸细数，关尺小，左脉俱沉，久按若无。
主要希望解决身痛关节痛的问题。诊为少阴病方附子汤：
茯苓15克、人参10克、白术20克、白芍15克、制附子15克。
此为一次量，日三服，共服五天。开药时同仁堂推荐保健用的罐装人参，附子开出了黑顺片，机器代煎，共煎出45袋。
4月26日晚服用一袋，告知每次应服三袋，次日早、中各服用三袋，午后即出现二、三次瞑眩反应，自觉五脏六腑收紧，手微抖手心潮红出汗，静坐后好转。询问知服用时没有嘴麻的感觉，发作时无心慌心悸和大汗，病人疑虑药量太大，嘱无需担心，此为瞑眩现象，调动正气透邪外达，每次继续按三袋量服用，但病人自行减为两袋。减后没有再出现瞑眩。
气血阴阳俱不足，桂枝芍药知母汤加减：桂枝12,白芍12,赤芍12,知母12,炙麻黄12,防风12,炒白术15,制附子12,当归15,川芎15,熟地15,茯苓15,炙甘草9
如果肩凝遇热水澡舒服即可考虑桂枝汤加术附，眼睛红丝似麻黄证，可以尝试含有麻黄的合方
营卫不和。导致的，先用桂枝汤。
附子汤和半夏散和方
我建议补中益气汤合增液汤，右寸细数，关尺小当是脾胃虚弱。左脉俱沉当是脾胃虚弱而气血生化不足之征。舌淡无苔，应是脾胃虚弱不能布津所致。
脈沉当责有水。30、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。
应该建议去查一下风湿免疫指标吧
你这个病人我的初步判断是一个寒热错杂证，根据情况我觉得比较符合柴胡桂枝干姜汤证合当归芍药散证，厥阴寒热错杂兼有血虚水停。
黄芪，升麻，柴胡，人参，甘草，
白术，陈皮，当归，玄参，生地，麦冬。
其实，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药汤与补中益气汤合增液汤大方向是一致的。
柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散和补中益气汤是不能比的，因为起初的思维是不一样的
关节痛久居湿气之地，加上体虚日久肝肾不足，疑为关节内骨质增生，需补肝肾温肾阳痛经活络兼顾补阴(如增液汤)，以温通为主。主证缓解，再转入全面调理。病人旧病必气郁气虚，适当兼顾。
从我的观点，从脉象分析，还是以虚为主
嗯，肝肾虚是本
此病人病位在肺。肺制节，联通大肠，涉及便秘。肺这一问题，把这人的症状都可以整合了。
肾主骨，肝主筋。
可以考虑炙甘草汤合胶艾汤。脉起后，可适时加麻黄附子细辛。项背僵还要加大剂量葛根，50克以上。
脉细数，左沉微，微热烦，易感冒，咽痛表示津血虚，系在少阴。身痛，关节痛也可系在少阴。大便难，无力也示津血虚。。故可用炙甘草汤温补津血而不燥。津血久虚，必有血瘀，故可合胶艾汤化下焦瘀血。脸有斑也证实内有瘀。关节痛本可以桂枝附子汤，或甘草附子汤之类，但该案有虚热津伤，故暂不宜。脉起后可以考虑麻附辛，葛根汤等。
先别阴阳，再辨何经。
历节病没那么简单，况且现在要解决的是关节疾病。
当归四逆合桂芍知母汤化裁，这是解决关节问题的，可加黄芪
当归四逆合桂芍知母汤化裁可以考虑。最关键的是该案提供的证不一定全面，体质也不清楚。现在上麻黄怕不稳妥。知母苦寒好像不切，用甘凉配温药可复津血。
该病案关键此病人“望诊”不够，不见人“形”，大家辩证还缺些依据。
对，体质很关键。证不全面，特别是脉像要准。有淤血没有问题。但不能强功，只能缓取。